給水申込書給水申込書

給水申込書

 芦原温泉上水道財産区水道事業給水条例第18条の規定に基づき給水申込みを行います。


 あわら市の水道には、市が行う水道事業と当財産区水道事業の2つの事業者があり、給水区域によって申込先は異なります。ご不明な場合は、お問い合わせください。詳しくは、給水区域についてをご参照ください。

  • 賃貸物件(貸家・アパート等)で水道を開栓する際は、預り金の納入をお願いしているため、承諾していただく必要があります。
  • 申込内容について、確認のご連絡をさせていただく場合がございます。その際は、入力いただいた電話番号に連絡させていただきます。
    (メールでのご連絡はいたしませんので、あらかじめご了承ください)
  • ご契約者以外の方がお申込みをされる場合は、必ずご契約者ご本人の同意を得たうえでお申し込みください。
  • 手続きが完了しますと、お控用のメールが自動送信されます。「3139.jp」のドメインを受信できるよう設定してください。
お申し込みフォーム

* は必須項目です。ご入力後、「入力確認へ」を押してください。

契約者 * 個人  法人
お名前 *  
 
お名前(フリガナ) *
給水装置の場所*

(水道を開栓する場所)

あわら市  
 

賃貸物件の場合は、チェックを入力してください。

住 所

(納入通知書等の送付先)

 
 
 

※給水装置の場所と異なる場合にご記入ください。

E-Mail *
生年月日* 日 (個人申込者)
電話番号(半角)*  
料金の支払い方法 * 口座振替  納付書

※口座振替の場合は、金融機関窓口でご本人様の申込みが必要です。
 詳しくは、納入方法についてをご参照ください。

開栓日* 日 

※土日祝日・年末年始は開栓できません。

預り金納入承諾 * 賃貸物件で水道を開栓する際は、下記の内容をご確認いただき、承諾欄にチェックを入力してください。
預り金の額 使用開始後2ヶ月目の使用料金の4ヶ月分(千円未満切り上げ)をその月の水道料金と一緒に請求させていただきます。ただし、預り金に利子はつきません。(営業用については「使用」を「営業」に読み替え)

計算方法

(基本料金+超過料金)×4ヶ月分(千円未満切上げ)

預り金の精算 水の供給をやめた時(閉栓)に納入すべき料金を預り金で精算。精算してなお残金がある場合は還付します。

  上記預り金の納入を承諾します。

その他(連絡事項等)

※お客さまの個人情報、ご登録いただいた内容は、当財産区の個人情報保護方針にのっとり、厳重に取り扱います。


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